关于医疗责任保险实践与探索

关于医疗责任保险实践与探索

◎许捷宏

摘  要 随着社会经济的发展，普法宣传的深入，人们维权意识的觉醒和逐渐提高，医患矛盾不断升级，少数医患纠纷引发的群体性事件，严重扰乱了医院的正常秩序，侵害了医务人员以及其他患者的合法权益，在一定程度上制约了医疗卫生事业的健康发展，影响了社会的和谐稳定，如何转移医疗风险、减轻赔偿负担成为医院的一道棘手的难题。本文以漳州市为例，就如何解决医疗机构执业过程中医疗纠纷处理与赔偿风险作一个粗浅的探索。

关键词  医疗责任 保险 实践 探索

一、医疗责任保险开展背景

医患之间存在的明显对抗性和不信任感已经引起社会的高度关注，如何转移医疗风险、减轻赔偿负担成为医院的一道棘手的难题。随着中国保险行业的发展成熟，通过保险这一专业的风险管理分散机制来破解这一难题的努力，也越来越被人们所重视起来，在这种社会环境下，医疗责任保险应运而生。目前，世界许多国家已普遍实行了医疗责任保险，并作为立法加以实施。在美国等发达国家，所有的执业医师必须购买医疗责任保险，所支付的保险费用为年收入的10%左右。我国从80年代开始，在深圳、云南、上海、北京等地先后开展了医疗责任保险业务。

二、漳州市医疗责任保险现状

漳州市开展医疗责任保险业务较早，但由于医疗机构风险意识不强、参保医疗机构较零散，保费规模较小、保险机构服务水平低、业务连续性较差等问题，使漳州市医疗责任保险发展较为缓慢。

2009年9月7日，福建省卫生厅与福建省保监局联合发文《关于实施医疗责任保险的意见》，决定在全省推进医疗责任保险工作，按属地原则，福建省辖区内由政府举办的医疗机构必须参加医疗责任保险。2010年，福建保监局与省综治办、卫生厅等部门联合制订了《关于加快建立预防和处置医患纠纷“五位一体”长效机制的意见》，将医疗责任保险作为预防和处置医患纠纷“五位一体”长效机制的一项主要内容。根据福建省政府要求，漳州市从2010年初开始筹备实施医疗责任保险工作，确定漳州市所有公立医疗机构应投保医疗责任保险。2010年3月25日，漳州人保财险承保该项目。

三、漳州市医疗责任保险实践与探索

漳州市实施的医疗责任保险统保工作是一次全新的尝试，在尚无成熟经验借鉴的基础上，不断的探索研究，通过二年的实践，摸索出一些做法。

搭建机构，明确职责。漳州市卫生局与漳州人保财险共同成立了“漳州市医患纠纷理赔中心”，设置专人与漳州市医患纠纷调解委员会合署办公，专职负责医疗责任保险的理赔工作，主要是负责辖区内参保医疗机构发生的小额赔款以上及受医疗机构委托的小额赔款以内的医疗纠纷的赔偿处理；配合医患纠纷调解委员会参与医疗纠纷的调查、答复、协商、调解、鉴定、诉讼等事务；定期对理赔案例进行整理、统计、分析和汇总，及时向卫生行政部门汇报并提出整改建议。

政府主导，市场运作。漳州市实施医疗责任保险最大的特点是由政府组织开展工作，通过招标方式确定承保公司与承保方案，卫生行政主管部门把医疗责任保险的开展情况与全市公立医疗机构的评审和评价、“平安医院”建设、“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动相挂钩，实行“一票否决制”。由于全市公立医疗机构的统一投保，医疗机构把医疗风险转嫁给保险公司，由保险公司承担这部分风险，从而减轻医疗机构的负担。

规范投保，高效运作。漳州市公立医疗机构医疗责任保险通过统保，有效解决以前医疗机构风险意识不强、参保医疗机构较零散、经常脱漏保等问题，难于有效保障医疗机构的风险。统一投保后保险机构建立专业队伍和服务团队，及时快速反应，全面提升服务水平，实现多赢局面。

主动介入，化解纠纷。理赔效率是保险服务的生命线，漳州市公立医疗机构医疗责任保险作为一个政府项目，理赔服务更是重中之重，为提升理赔效率，漳州市医患纠纷理赔中心服务前移，在接到报案后，理赔中心工作人员及时主动介入医疗纠纷的调解工作。由于在医疗纠纷中医患双方很难理智冷静处理相关矛盾，而医患纠纷调解委员会与医患纠纷理赔中心作为第三方，处于比较客观的地位，其观点较容易为患者所接受，大部分医疗纠纷能够通过双方协商予以解决，有效地缓和了医患关系，避免了患者及其家属采取更过激的行动，减少了社会矛盾，维护了社会稳定。漳州市医患纠纷调解时间由之前的平均3-5天逐渐缩短为平均1.5-2天，医闹案件数也有所下降，因医闹引起的财产损失额度逐渐减少。同时，在案件调解达成一致后医患纠纷理赔中心工作人员积极主动收集理赔材料，并在5个工作日内赔付，赢得了医疗机构的好评。

      四、漳州市医疗责任保险存在的困惑

漳州市医疗责任保险在多年实践中取得了一定的经验，但在医疗责任保险发展的同时，也存在着许多令人困惑与值得思考的问题。

医疗事故适用法律及赔偿标准的困惑。受到一些社会影响大的群体案件高额赔偿的影响，医疗责任保险案件患方提出的索赔金额往往漫天要价，呈现出逐年攀升格局。目前中国法律关于医疗事故的赔偿标准比较混乱，按照《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》两种法律计算出的赔偿金额相差甚远，在协商调解中的所产生的争议比较大。

“医闹”事件的困惑。社会上存在着医患纠纷“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的说法，当医患纠纷激化到一定程度就容易演变为群体性医闹事件，严重影响了医疗机构正常的诊疗秩序，这时候就需要公安部门的及时介入，但公安部门更多的担心由于执法过度，引发更大的社会矛盾，引爆更大范围的影响，因此公安部门对于医闹人员没有采取强制措施来阻止医闹事件，这使得社会上的医闹行为愈演愈烈。

医患纠纷调解的困惑。目前的医患纠纷调解尚无法定的标准与流程，患方往往不愿意通过医疗事故技术鉴定来厘清事故责任，没有专业权威部门的责任认定，调解人员只有靠个人经验来判定孰是孰非，影响了医患纠纷协商调解的公平公正。而在社会上其它行业发生的事故，如交通事故发生后，均由交警部门来厘清事故的责任，赔偿的计算标准也很明确。（中国人保财险漳州市分公司副总经理）