漳州国寿持续推进漳州市城乡居民医保意外伤害保险（增扩）服务项目

2023年，中国人寿漳州分公司（以下简称“漳州国寿”）全年拒付不属于医保基金支付情形的意外伤害医疗费用411.96万元，高质量推进漳州市城乡居民医保意外伤害保险（增扩）服务项项目运行。

据了解，漳州国寿于2023年6月9日成功中标漳州市医疗保障基金中心的漳州市城乡居民医保意外伤害保险（增扩）服务项目,为龙文区、长泰区、南靖县、华安县、漳浦县、云霄县、东山县、漳州高新区、台商投资区、古雷开发区等十个县（区）的城乡居民，提供医保意外伤害保险服务，服务对象超210万人，成为国寿系统2023年度全国新增中标金额最大的补医项目之一，实现了国寿在漳州医保系统政策性健康险市场“零的突破”，政企合作取得新成效。

漳州国寿第一次参与医保项目，十分重视项目的系统性运作。在医保中心及省公司的大力支持下，漳州国寿举全司之力，多部门配合，从无到有，高效组建了一支53人的专业服务团队，配备了查勘车辆8部。漳州国寿以“智”提“质”，让项目业务高效化，优化结构提升质量，加强统筹协调，项目团队在开展3场业务培训和数据分析后，明确了重点县域、重点医院和重点科室，第一时间下沉外伤核查一线，专人进行核查跟进，并充分发挥医保部门派驻医院医保服务站的“岗哨”作用，迅速建立三级网格化管理机制，同时构建了“一周一小结、一月一分析、半年一推进”的管理体系，深入分析运行数据、剖析堵点问题。准确掌握基金运行趋势，有效提升基金预警分析能力。项目进入实质运行后，外伤核查阳性率由介入核查前的2.76%显著提升至4.36%，2023年全年拒付不属于医保基金支付情形的意外伤害医疗费用411.96万元，基金安全得到进一步保障。

漳州国寿在“苦练内功”、夯实内部管理制度的基础上积极推进商保、医保、交警、医院“四位一体”联动机制，变“单打独斗”为“协同作战”。2023年通过“警医保”联动累计核查1.6万人次，发现涉及交通事故等第三方责任318人次，下发暂缓结算通知书294人次。此外，通过完善各种管理制度，突出制度管理，严格照章办事。漳州国寿协同医保部门以协议管理为重要抓手，坚持外伤数据源头治理和过程监管并重，坚决遏制医院外伤信息报送“滴、撒、漏”的问题，进一步提升外伤接诊数据的时效性和准确性。